Пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Поясничное сплетение, plexus lumbalis. Ветви поясничного сплетения. Поясничное и крестцовое сплетения, их формирование спинномозговыми нервами, область их иннервации К поясничному сплетению относится н

Поясничные нервы, nn. lumbales (рис. , , , , ; см. рис. . , ), всего пять, образуются относительно длинными спинномозговыми корешками, которые идут в позвоночном канале в вертикальном направлении. Передние и задние корешки, соединяясь в стволы спинномозговых нервов, выходят из позвоночного канала через соответствующее межпозвоночное отверстие так, что первый поясничный нерв (L I) располагается между I и II поясничными позвонками, а пятый (L V) – между V поясничным позвонком и основанием крестца. Каждый поясничный спинномозговой нерв, как и другие спинномозговые нервы, отдает менингеальную ветвь, соединительную ветвь, заднюю ветвь и переднюю ветвь.

1. Менингеальные ветви, rr. meningei , идут к оболочкам спинного мозга.

2. Соединительные ветви, rr. communicantes , направляются к симпатическому стволу.

3. Задние ветви, rr. dorsales , располагаясь между поперечными отростками поясничных позвонков, направляются дорсально, и вскоре каждая из них делится на две ветви – медиальную ветвь и латеральную ветвь, которые иннервируют собственные мышцы спины и кожу поясничной, крестцовой и ягодичной областей (см. рис. ). Задние ветви двух нижних поясничных нервов (L IV – L V) иннервируют только мышцы:

1) медиальные ветви, rr. mediales , более слабые, чем латеральные, разветвляются в многораздельной мышце и в поясничной части межостистой мышцы;

2) латеральные ветви, rr. laterales , разветвляются в поясничных частях мышцы, выпрямляющей позвоночник, и в межпоперечных мышцах, а более толстые ветви идут к коже.

Латеральные кожные ветви задних ветвей трех верхних поясничных нервов (L I , L II , L III), пройдя через толщу указанных мышц и пояснично-грудную фасцию, спускаются ниже гребня подвздошной кости и разветвляются в коже ягодичной области. Они называются верхними нервами ягодиц, nn. clunii superiores . На своем пути они соединяются между собой и достигают кожи области большого вертела.

4. Передние ветви, r. ventrales , увеличиваются в диаметре от первой до пятой. Они значительно толще передних ветвей шейных и грудных нервов. Отойдя от ствола поясничных спинномозговых нервов, передние ветви первого (L I), второго (L II), третьего (L III) и большей верхней части четвертого (L IV) поясничных нервов, а также часть подреберного нерва (Th XII), соединяясь одна с другой в виде трех поясничных петель, образуют поясничное сплетение. Посредством пояснично-крестцового ствола, truncus lumbosacralis , который образован нижней частью передней ветви четвертого и верхней части пятого (L V) поясничных нервов, поясничное сплетение объединяется с крестцовым сплетением в пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis .

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение, plexus lumbalis (ThXII, LI – LIV) (см. рис. , , , , ), располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, проникая своими петлями между квадратной мышцей поясницы сзади и большой поясничной мышцей спереди, отчасти прободая толщу последней мышцы.

Ветви поясничного сплетения

1. Мышечные ветви отходят еще до образования сплетения от передних ветвей первого-четвертого поясничных нервов (L I –L IV) к межпоперечным мышцам поясницы, от передних ветвей двенадцатого грудного и первого-третьего поясничных нервов (Th XII , L I –L III) – к квадратной мышце поясницы, от передних ветвей двенадцатого грудного и первого-четвертого поясничных нервов (Тh XII , L I –L IV) – к большой поясничной мышце и от передних ветвей первого и второго поясничных нервов (L I , L II) – к малой поясничной мышце.

2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus (Th XII , L I) (см. рис. , , , ), образуется из двенадцатого грудного и передней ветви первого поясничного нервов. Прободая верхнебоковой участок большой поясничной мышцы, он переходит на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы, располагаясь в этом месте между нею и почкой. Далее нерв идет сверху вниз и сзади наперед; не дойдя до подвздошного гребня, прободает толщу поперечной мышцы живота, следует между нею и внутренней косой мышцей живота, а затем между обеими косыми мышцами живота.

В области глубокого пахового кольца нерв прободает внутреннюю косую мышцу, а затем апоневроз наружной косой мышцы живота и, направляясь далее к области поверхностного пахового кольца, разветвляется в коже нижней части живота, выше симфиза.

Ветви подвздошно-подчревного нерва:

1) латеральная кожная ветвь, r. cutaneus lateralis (см. рис. , ), отходит от основного ствола на середине подвздошного гребня, прободает обе косые мышцы живота и разветвляется в коже верхней латеральной области бедра, где может соединяться с латеральной кожной ветвью двенадцатого грудного нерва;

2) передняя кожная ветвь, r. cutaneus anterior , является продолжением основного ствола, прободает апоневроз наружной косой мышцы и разветвляется в коже над лобком;

3) мышечные ветви следуют к поперечной и внутренней косой мышцам живота.

3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis (L I) (см. рис. , , , ), располагается под подвздошно-подчревным нервом и идет почти параллельно с ним. Выйдя из-под латерального края большой поясничной мышцы, он проходит по поверхности квадратной мышцы поясницы, прободает поперечную мышцу живота и, располагаясь между нею и внутренней косой мышцей живота, следует к поверхностному паховому кольцу. Пройдя через апоневроз наружной косой мышцы в области поверхностного отверстия пахового канала, где он прилежит к передневнутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки, нерв разветвляется в коже области лобка, мошонки (больших половых губ у женщин) и паховой области.

Располагаясь между указанными мышцами, подвздошно-паховый нерв образует соединение с подвздошно-подчревным нервом.

Ветви подвздошно-пахового нерва:

1) передние мошоночные нервы, nn. scrotales anteriores (передние губные нервы, nn. labiales anteriores ), идут к коже корня полового члена, передних отделов мошонки (верхних отделов больших половых губ у женщин). Эти ветви могут соединиться с ветвями бедренно-полового нерва;

2) мышечные ветви иннервируют нижние участки поперечной мышцы живота и косые мышцы живота.

4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis (L I , L II) (см. рис. , , ), проходит через толщу большой поясничной мышцы и ее переднюю поверхность, располагаясь позади мочеточника, направляется к паховой области. В толще мышцы или по выходе из нее нерв делится на две ветви – бедренную и половую.

Ветви бедренно-полового нерва:

1) бедренная ветвь, r. femoralis , располагаясь кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов, идет вначале позади подвздошной фасции, а затем впереди нее и следует в сосудистой лакуне, где залегает снаружи и спереди от бедренной артерии. Далее прободает широкую фасцию бедра в области подкожной щели и разветвляется в коже этого участка. Некоторые ветви подходят под паховую связку и, прободая широкую фасцию бедра, распределяются в коже области бедренного треугольника. Бедренная ветвь соединяется с передними кожными ветвями бедренного нерва, с подвздошно-паховым нервом;

2) половая ветвь, r. genitalis , располагаясь на передней поверхности большой поясничной мышцы, медиальнее бедренной ветви, но также кнаружи от наружных подвздошных сосудов, направляется вниз, проникает в паховый канал и, следуя к его поверхностному кольцу, выходит вместе с семенным канатиком (или круглой связкой матки у женщин). Направляясь далее в мошонку, половая ветвь посылает ветви к мышце, поднимающей яичко, коже мошонки и к ее мясистой оболочке, а также к верхним участкам медиальной поверхности бедра; у женщин она посылает ветви к круглой связке матки, коже области поверхностного пахового кольца и больших половых губ. Эта ветвь может соединяться с бедренной ветвью.

5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis (L II , L III) (см. рис. , , , , , ), выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, иногда через толщу мышцы: следует, располагаясь под подвздошной фасцией, по передней поверхности подвздошной мышцы к передней верхней подвздошной ости и проходит медиальнее последней под паховой связкой на бедро. Здесь нерв направляется вниз, латеральнее портняжной мышцы, прободает своими ветвями широкую фасцию верхнего участка бедра и разветвляется в коже на несколько мелких и два-три крупных нерва, достигающих коленного сустава. Его ветви могут образовывать соединения с передними кожными ветвями бедренного нерва.

6. Запирательный нерв, n. obturatorius (L I –L V) (см. рис. , , , ,), в начальных отделах лежит позади поясничной мышцы, затем выходит из-за ее медиального края и, прободая фасцию этой мышцы, направляется на уровне крестцово-подвздошного сочленения вниз к пограничной линии. Следуя на некотором расстоянии параллельно этой линии, прикрытый наружными подвздошными сосудами, он спускается на боковую стенку малого таза и идет к внутреннему отверстию запирательного канала в сопровождении лежащих под ним запирательных артерии и вен. Пройдя в указанный канал, нерв делится на две концевые ветви – переднюю и заднюю.

Ветви запирательного нерва:

1) мышечная ветвь, r. muscularis , берет начало от основного ствола перед входом его в запирательный канал, проходит вместе с ним через канал и разветвляется в наружной запирательной мышце;

2) передняя ветвь, r. anterior (см. рис. ), толще задней, является продолжением основного ствола, проходит между длинной и короткой приводящими мышцами и отдает мышечные ветви к этим мышцам, а также к тонкой и гребенчатой мышцам (непостоянно).

В дальнейшем запирательный нерв следует между длинной приводящей и тонкой мышцами, прободает широкую фасцию между портняжной и тонкой мышцами и в виде кожной ветви разветвляется в коже нижних отделов медиальной поверхности бедра вплоть до коленного сустава (см. рис. , , ). Запирательный нерв может соединяться с подкожным нервом от бедренного нерва;

3) задняя ветвь, r. posterior (см. рис. ), отойдя от основного ствола, прободает наружную запирательную мышцу (реже проходит под ней), ложится между большой и короткой приводящими мышцами и посылает мышечные ветви к ним.

Кроме мышечных ветвей, задняя ветвь отдает суставные ветви к суставной капсуле тазобедренного су става и ветви к надкостнице задней поверхности бедренной кости.

7. Добавочный запирательный нерв, n. obturatorius accessorius (L II –L IV) (см. рис. ), непостоянный, лежит у медиального края большой поясничной мышцы над подвздошной фасцией, переходит через гребень лобковой кости и ложится между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами. Здесь нерв разветвляется и посылает ветви к гребенчатой мышце и тазобедренному суставу, соединяясь с ветвями запирательного нерва.), – самый толстый нерв поясничного сплетения. Начальный отдел нерва лежит позади большой поясничной мышцы, а затем выходит из-под ее латерального края. Располагаясь далее в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами, под подвздошной фасцией, он следует в мышечной лакуне, выйдя через которую на бедро, ложится под фасцию, покрывающую подвздошную и гребенчатую мышцы, залегая в бедренном треугольнике, латеральнее бедренных сосудов. Непосредственно в мышечной лакуне или несколько дистальнее паховой связки нерв делится на свои концевые ветви, среди которых можно различить 3 группы: переднюю, медиальную и латеральную.

Ветви бедренного нерва:

1) мышечные ветви, rr. musculares , в области большого таза отходят от основного ствола к большой поясничной мышце: более короткие ветви – от латеральной поверхности ствола, более длинные ветви – от медиальной. Кроме того, мышечные ветви различных толщины и длины идут в области бедра к следующим мышцам: портняжной (от передней и латеральной групп ветвей), гребенчатой и медиальной широкой (от медиальной группы ветвей), прямой мышце бедра, промежуточной и латеральной широким мышцам (от латеральной группы ветвей) и к суставной мышце колена.

Мышечные ветви, направляющиеся к прямой мышце бедра, посылают ветви к капсуле тазобедренного сустава; мышечные ветви, идущие к широким мышцам бедра, отдают ветви к суставной капсуле коленного сустава и к надкостнице бедренной кости. Одна-две ветви подходят к бедренной кости и через питательные отверстия вступают в ее толщу;

2) передние кожные ветви, rr. cutanei anteriores (см. рис. , ), всего 3–5, прободают на разных уровнях широкую фасцию бедра и разветвляются в коже передней и переднемедиальной поверхностей бедра, достигая области коленного сустава. Те из них, которые, прободая портняжную мышцу, располагаются над переднемедиальной поверхностью этой мышцы, образуют соединения с кожными ветвями передней ветви запирательного нерва. Другая группа ветвей, также прободающая эту мышцу, но залегающая на ее переднелатеральной поверхности, образует соединения с ветвями латерального кожного нерва бедра и с бедренной ветвью бедренно-полового нерва;

3) подкожный нерв ноги, n. saphenus (см. рис. , , ), – самая длинная ветвь бедренного нерва, отходит от медиальной группы его ветвей. В своих начальных отделах он идет латеральнее бедренной артерии. Направляясь далее, он входит вместе с артерией и бедренной веной в приводящий канал, располагаясь в нем впереди и латеральнее артерии. Затем нерв проходит через переднюю стенку канала и ложится в желобе между медиальной широкой и большой приводящей мышцами, будучи прикрыт сухожилием портняжной мышцы. Здесь он прободает широкую фасцию бедра, проникает под кожу и в сопровождении большой подкожной вены ноги спускается по переднемедиальной поверхности голени, достигая стопы.

На своем пути подкожный нерв ноги дает следующие ветви:

а) поднадколенниковая ветвь, r. infrapatellaris (иногда несколько ветвей), отходит от ствола подкожного нерва ноги на уровне медиального надмыщелка бедра; прободая или обходя сухожилие портняжной мышцы, она проникает через фасцию под кожу и разветвляется в области надколенника, медиальной поверхности колена и верхних отделов голени (над бугристостью большеберцовой кости);

б) медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediales , – ряд тонких ветвей, отходящих на протяжении подкожного нерва к медиальной поверхности голени; часть из них переходит в кожу области передней и задней поверхностей голени.

На стопе нерв идет по ее медиальному краю; концевые его ветви не достигают кожи большого пальца. Подкожный нерв образует на стопе соединения с ветвями поверхностного малоберцового нерва;

в) соединительные ветви часто встречаются в области медиальной поверхности колена с кожными ветвями запирательного нерва.

1248 0

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей верхних трех поясничных нервов (L1-L3), верхней части четвертого поясничного нерва (L4) и ветви от подреберного нерва (Th12) (n. subcostalis).

Топографически сплетение локализуется впереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major.

Область иннервации сплетения: боковая и передняя стенки живота, половые органы и часть нижней конечности (рис. 5.25).

Рис. 5.25. Схема поясничного и крестцового сплетений

А - поясничное сплетение;
б - крестцовое сплетение;
1 - n. subcostalis;
2 - n. iliohypogastricus;
3 - n. ilioinguinalis;
4 - n. cutaneus femoris lateralis;
6 - n. genitofemoralis;
7 - n. obturatorius;
8 - truncus sympathicus;
9 - n. gluteus superior;
10 - n. gluteus inferior;
11 - n. coccygeus;
12 - n. pudendus;
13 - n. cutaneus femoris posterior;
14 - n. ischiadicus;
15 - m. piriformis.

От сплетения отходят короткие мышечные ветви (rami musculares) к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. Нервы, отходящие от сплетения, выходят медиально от m. psoas major (n. obturatorius), прободают ее (m. genitofemoralis), выходят латерально от m. psoas major (все остальные) (рис. 5.26-5.28).

Рис. 5.26. Длинные ветви поясничного сплетения (задняя поверхность брюшной полости)

Рис. 5.27. Иннервация передней поверхности бедра

Рис. 5.28. Ветви поясничного сплетения и межреберные нервы

Длинные ветви поясничного сплетения (задняя поверхность брюшной полости) 1 - n. subcostalis; 2 - n. iliohypogastricus (подвздошно-подчревный нерв) - Th12-L1; выходит из-под латерального края m. psoas major. Иногда прободает ее и следует почти параллельно n. subcostalis.

На боковой стенке живота он лежит на внутренней поверхности m. transversus abdominis, на передней стенке живота - между m. transversus abdominis и m. obliquus abdominis internus, которые он иннервирует.

Помимо перечисленных мышц иннервирует m. obliqus abdominis externus, m. rectus abdominis, кожу верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральную область бедра (r. cutaneus lateralis), кожу надлобковой области (r. cutaneus anterior);

3 - n. genitofemoralis (бедренно-половой нерв) (L1-L2); прободает m. psoas major и делится на две ветви: r. genitalis et r. femoralis. R. genitalis прободает заднюю стенку пахового канала и иннервирует у мужчин m. cremaster и оболочки яичка, у женщин - круглую связку матки. R. femoralis проходит под пупартовой связкой и иннервирует кожу бедра под ней;

4 - n. ilioinguinalis; проходит в паховом канале, выходит через поверхностное кольцо, иннервирует кожу лобка и наружных половых органов;
5 - n. cutaneus, femoris lateralis; иннервирует кожу боковой поверхности бедра;

6 - n. femoralis;
7 - ramus femoralis et ramus genitalis (n. genitofemoralis);
8 - n. obturatorius;
9 - vena cava inferior;

10 - aorta abdominalis;
11 - mm. psoas major et minor;
12 - vesica urinaria;
13 - rectum.

2 - n. cutaneus femoris lateralis (латеральный кожный нерв бедра) (L1-L2). Идет по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, прободает брюшную стенку, выходит на бедро и иннервирует кожу переднелатеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава;

3 - n. obturatorius (запирательный нерв) (L2-L4); выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит вперед и снаружи по крестцово-подвздошному сочленению, проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, приводящие мышцы бедра, m. gracilis, m. pectineus, тазобедренный сустав и кожу медиальной поверхности бедра;

4 - n. saphenus;
5 - rami musculares n. femoralis;
6 - ligamentum inguinale;
7 - m. rectus femoris;

8 - m. sartorius;
9 - m. pectineus;
10 - m. adductor longus;
11 - m. vastus lateralis;
12 - m. vastus medialis.

1 - nn. intercostales;
2 - rr. cutanei anteriores;
3 - m. transversus abdominis;
4 - n. ilioinguinalis;
5 - n. iliohypogastricus;
6 - n. subcostalis;
7 - costa XII;
8 - rr. cutanei laterales.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 3.12. Поясничное и крестцовое сплетения (слева мышцы удалены)

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями трех верхних поясничных нервов и ветками от IV поясничного и XII грудного нервов (рис. 3.12) и лежит в толще поясничной мышцы.

1 – XII межреберный нерв;
2, 3 и 5 – нервы поясничного сплетения к стенкам тела;
4 – латеральный кожный нерв бедра;
6 – бедренный нерв;
7 – запирательный нерв;
8 – седалищный нерв;
9 – симпатический ствол

Короткие нервы сплетения иннервируют пояснично-подвздошную мышцу и квадратную мышцу поясницы.

Длинные нервы (кроме запирательного) выходят из-под наружного края поясничной мышцы. Два верхних иннервируют нижнюю часть передней стенки живота, а также кожу наружных половых органов. Остальные длинные нервы представлены латеральным кожным нервом бедра, бедренным и запирательным нервами.

Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis), прободая стенку живота, на уровне передне-верхней ости подвздошной кости выходит на бедро. Здесь этот нерв иннервирует кожу латеральной стороны бедра (рис. 3.13).

А – спереди; Б – сзади;
1 – латеральный кожный нерв бедра;
2 – подвздошная кость;
3 – бедренный нерв;
4 – запирательный нерв и
5 – его ветви к медиальной группе мышц бедра;
6 – ветви бедренного нерва к четырехглавой мышце;
7 – общий малоберцовый нерв;
8 – мышечные ветви глубокого малоберцового нерва;
9 – мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва;
10 – ветвь к тылу стопы;
11 – задний кожный нерв бедра;
12 – седалищный нерв;
13 – грушевидная мышца;
14 – ветви к задней группе мышц бедра;
15 – ветви большеберцового нерва к задней группе мышц голени;
16 – медиальная лодыжка;
17 – ветви к мышцам подошвы;
18 – медиальный кожный нерв голени;
19 – икроножный нерв;
20 – скрытый нерв

Бедренный нерв (п. femoralis) – самый толстый в поясничном сплетении (рис. 3.13). Выходя на бедро под паховой связкой (вместе с подвздошно-поясничной мышцей), он сразу же распадается на концевые мышечные и кожные ветви. Мышечные ветви иннервируют портняжную мышцу и все головки четырехглавой, кожные – кожу передней поверхности бедра. Самая длинная кожная ветвь – скрытый нерв – сопровождает большую скрытую вену, иннервируя кожу медиальной поверхности голени и стопы.

Запирательный нерв (п. obturatorius) направляется в малый таз, по стенке которого достигает запирательного отверстия и через него выходит на медиальную сторону бедра (рис. 3.13, А ). Он иннервирует кожу медиальной поверхности бедра, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей верхних трех поясничных нервов (L1-L3), верхней части четвертого поясничного нерва (L4) и ветви от подреберного нерва (Th12) (n. subcostalis).

Топографически сплетение локализуется впереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major.

Область иннервации сплетения:

• боковая стенки живота,
• передняя стенки живота,
• половые органы,
• часть нижней конечности (рис. 27).

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 27. Схема поясничного и
крестцового сплетений:
а - поясничное сплетение;
б - крестцовое сплетение;
1 - n. subcostalis;
2 - n. iliohypogastricus;
3 - n. ilioinguinalis;
4 - n. cutaneus femoris lateralis;
5 - n. femoralis;
6 - n. genitofemoralis;
7 - n. obturatorius;
8 - truncus sympathicus;
9 - n. gluteus superior;
10 - n. gluteus inferior;
11 - n. coccygeus;
12 - n. pudendus;
13 - n. cutaneus femoris posterior;
14 - n. ischiadicus;
15 - m. piriformis

От сплетения отходят короткие мышечные ветви (rami musculares) к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. Нервы, отходящие от сплетения, выходят медиально от m. psoas major (n. obturatorius), прободают ее (m. genitofemoralis), выходят латерально от m. psoas major (все остальные) (рис.28-30).

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 28. Длинные ветви поясничного сплетения (задняя поверхность брюшной полости):

1 - n. subcostalis;

2 - n. iliohypogastricus (подвздошноподчревный нерв) (Th12- L1); выходит изпод латерального края m. psoas major. Иногда прободает ее и следует почти параллельно n. subcostalis. На боковой стенке живота он лежит на внутренней поверхности m. transversus abdominis, на передней стенке живота-между m. transversus abdominis и m. obliquus abdominis internus, которые он иннервирует. Помимо перечисленных мышц иннервирует m. obliqus abdominis externus, m. rectus abdominis, кожу верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральную область бедра (r. cutaneus lateralis), кожу надлобковой области (r. cutaneus anterior);

3 - n. genitofemoralis (бедренно-половой нерв) (L1-L2); прободает m. psoas major и делится на две ветви: r. genitalis et r. femoralis. R. genitalis прободает заднюю стенку пахового канала и иннервирует у мужчин m. cremaster и оболочки яичка, у женщин-круглую связку матки. R. femoralis проходит под пупартовой связкой и иннервирует кожу бедра под ней;

4 - n. ilioinguinalis; проходит в паховом канале, выходит через поверхностное кольцо, иннервирует кожу лобка и наружных половых органов,

5 - n. cutaneus, femoris lateralis; иннервирует кожу боковой поверхности бедра;
6 - n. femoralis;
7 - ramus femoralis et ramus genitalis (n. genitofemoralis);
8 - n. obturatorius;
9 - vena cava inferior;
10 - aorta abdominalis;
11 - mm. psoas major et minor;
12 - vesica urinaria;
13 - rectum.

text_fields

text_fields

arrow_upward

1 - n. femoralis (бедренный нерв) (L1-L4); проникая через lacuna musculorum, выходит на переднюю поверхность бедра. Его мышечные ветви (rami musculares) иннервируют m. quadriceps femoris, m. sartorius, m. pectineus. Иннервирует также кожу переднемедиальной поверхности бедра. Кожная ветвь бедренного нерва (n. saphenus - подкожный нерв) вначале проходит в canalis adductorius, где лежит впереди a. femoralis. Затем он прободает переднюю стенку канала и становятся поверхностным, сопровождает v. saphena magna. В области коленного сустава отдает r. infrapatellaris, которая иннервирует кожу медиальной поверхности коленного сустава, надколенника и верхней части голени. N. saphenus доходит по медиальному краю стопы до большого пальца, иннервируя кожу медиальной поверхности голени и стопы;

2 - n. cutaneus femoris lateralis (латеральный кожный нерв бедра) (L1-L2). Идет по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, прободает брюшную стенку, выходит на бедро и иннервирует кожу переднелатеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава;

3 - n. obturatorius (запирательный нерв) (L2-L4); выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит вперед и кнаружи по крестцово-подвздошному сочленению, проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, приводящие мышцы бедра, m. gracilis, m. pectineus, тазобедренный сустав и кожу медиальной поверхности бедра;

4 - n. saphenus;
5 - rami musculares n. femoralis;
6 - ligamentum inguinale;
7 - m. rectus femoris;
8 - m. sartorius;
9 - m. pectineus;
10 - m. adductor longus;
11 - m. vastus lateralis;
12 - m. vastus medialis

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 30. Ветви поясничного сплетения и межреберные нервы:

1 - nn. intercostales;

2 - rr. cutanei anteriores;

3 - m. transversus abdominis;

4 - n. ilioinguinalis;

5 - n. iliohypogastricus;

6 - n. subcostalis;

1. Формирование поясничного сплетения. Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями трех верхних поясничных, частью передней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV поясничного спинномозгового нервов.

2. Топография. Поясничное сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, m. psoas major. Его ветви выходят частью из-под латерального, медиального края этой мышцы, или же прободают ее.

3. Ветви поясничного сплетения, их природа и области иннервации (Рис. 2, 3).

1. Мышечные ветви (двигательные), rr. musculares – иннервируют квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы, межпоперечные латеральные мышцы поясницы.

2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus, смешанный, выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы.

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы брюшной стенки (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - иннервируют кожу нижней части живота (над лобковой областью) и ягодичной области.

3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, смешанный, выходит из-под латерального края m. psoas major, идет параллельно n. iliohypogastricus, проходит в паховом канале, где лежит кпереди от семенного канатика или круглой связки матки (у женщин).

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы живота (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - кожу лобка и паховой области, кожу корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).

4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, смешанный, в толще большой поясничной мышцы делится на две ветви, которые идут по передней поверхности m. psoas major:

1) половая ветвь, r. genitalis - проходит в паховом канале позади семенного канатикаили круглой связки матки. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин - круглую связку матки, кожу больших половых губ;

2) бедренная ветвь, r. femoralis - проходит на бедро через сосудистую лакуну. Иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связкой.

Кремастер - рефлекс: Если у испытуемого быстро провести по медиальной поверхности бедра снизу вверх, то в результате рефлекторного сокращения m. cremaster яичко подскакивает к наружному кольцу пахового канала.

5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, чувствительный, выходит из-под латерального края m. psoas major, следует, располагаясь под fascia iliaca к spina iliaca anterior superior и проходит под паховой связкой на бедро. Иннервирует кожу латеральной поверхности бедра до колена. (У тучных людей при ношении брючного ремня нерв прижимается к подвздошной кости, раздражение нерва вызывает боль и жжение кожи в области иннервации).

6. Запирательный нерв, n. obturatorius, смешанный, выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит на бедро через запирательный канал.

Ветви :1) мышечные (двигательные) - иннервируют медиальную группу мышц бедра (короткую, длинную, большую приводящие мышцы, гребенчатую мышцу, тонкую мышцу);

2) кожные (чувствительные) - кожу медиальной поверхности бедра.

7. Бедренный нерв, n. femoralis, смешанный, выходит из-под латерального края m. psoas major, проходит на бедро через мышечную лакуну, участвует в коленном рефлексе.

Его ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы бедра (четырехглавую мышцу бедра, гребенчатую мышцу);

2) передние кожные ветви - иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра;

3) подкожный нерв, n. saphenus - иннервирует кожу медиальной поверхности голени и стопы.

Рис. 2. Поясничное сплетение, plexus lumbalis

Рис. 3. Поясничное сплетение, plexus lumbalis (полусхематично)

Рис. 4. Иннервация мышц нижней конечности.

Клиническое приложение:

Необходимо помнить, что подвздошно - паховый нерв, n. ilioinguinalis и бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, проходят в паховом канале. Причем первый располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин, второй – позади указанных образований. Эти знания необходимы при выполнении грыжесечения по поводу паховой грыжи, чтобы неповредить нерв во время операции.

Зная области, иннервируемые ветвями поясничного сплетения, можно объяснить возникающие при их повреждении симптомы. Так, например, при повреждении бедренного нерва, становится невозможным разгибание голени в коленном суставе, стояние и ходьба вследствие этого затруднены или невозможны, утрачен коленный рефлекс, обнаруживаются расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы до большого пальца. При повреждении запирательного нерва затруднены приведение ноги и поворот ее кнаружи, отсутствует кожная чувствительность на внутренней поверхности бедра. Отмечаются паралич и атрофия медиальной группы мышц бедра.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы особенности строения передних ветвей грудных спинномозговых нервов?

2. Как располагаются межреберные нервы по отношению к ребрам?

3. Назовите мышцы, которые иннервируются ветвями межреберных нервов.

4. Кожу каких областей иннервируют чувствительные ветви межреберных нервов?

5. Как образуется и где располагается поясничное сплетение?

6. Перечислите нервы, отходящие от поясничного сплетения.

7. Назовите нервы поясничного сплетения, которые участвуют в иннервации мышц живота.

8. Какие нервы проходят в паховом канале? Что они иннервируют?

9. Каким образом запирательный нерв выходит из полости малого таза? Что иннервируют ветви запирательного нерва?

10. Каким образом бедренный нерв выходит из полости таза? Что иннервируют ветви бедренного нерва?

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

1. Укажите передние ветви каких спинномозговых нервов не формируют сплетений?

а - шейных спинномозговых нервов

б - поясничных спинномозговых нервов

в - копчиковых спинномозговых нервов

г - грудных спинномозговых нервов

д - крестцовых спинномозговых нервов

2. Среди перечисленных ниже нервных ветвей укажите нерв, который не относится к поясничному сплетению.

а - запирательный нерв

б - бедренный нерв

в - подвздошно-паховый нерв

г - подкожный нерв

д - задний кожный нерв бедра

3. Укажите передними ветвями каких спинномозговых нервов формируется поясничное сплетение?

а - трех верхних поясничных спинномозговых нервов

б - нижних трех поясничных спинномозговых нервов

в - нижних четырех грудных спинномозговых нервов

г - четырех верхних крестцовых спинномозговых нервов

д - трех верхних поясничных спинномозговых нервов, частью передней

ветви XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов

4. Укажите источник иннервации собственных (аутохтонных) мышц груди

а - задние ветви спинномозговых нервов

б - короткие ветви плечевого сплетения

в - длинные ветви плечевого сплетения

г - грудные спинномозговые нервы

д - передние ветви грудных спинномозговых нервов

5. Укажите через какое морфологическое образование выходит запирательный нерв из полости таза?

а- через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

г - через паховый канал

д - через запирательный канал

6. Укажите через какое морфологическое образование выходит бедренный нерв из полости таза?

а- через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

в - через большое седалищное отверстие

г - через малое седалищное отверстие

д - через запирательный канал

Выберите все правильные ответы

1. Укажите мышцы груди, которые иннервируются ветвями межреберных нервов:

а - большая грудная мышца

б - поперечная мышца груди

в - наружные межреберные мышцы

г - внутренние межреберные мышцы

2. Укажите мышцы, которые иннервируются мышечными ветвями поясничного сплетения:

а - малая поясничная мышца

б - большая поясничная мышца

в - поясничная часть диафрагмы

г - квадратная мышца поясницы

3. Укажите мышцы, которые иннервирует подвздошно-подчревный нерв:

а - прямая мышца живота

б - поперечная мышца живота

в - наружная косая мышца живота

г - внутренняя косая мышца живота

4. Укажите нервы, которые проходят в паховом канале:

а - половая ветвь бедренно-полового нерва

б – подвздошно-подчревный нерв

в – подвздошно-паховый нерв

г – бедренная ветвь бедренно-полового нерва

5. Укажите нерв, который проходит в мышечной лакуне:

а - запирательный нерв

б - задний кожный нерв бедра

в - подкожный нерв

г - половая ветвь бедренно-полового нерва

6. Укажите, кожа каких областей иннервируется подкожным нервом:

а - кожа задней поверхности голени

б - кожа переднемедиальной поверхности голени

в - кожа переднелатеральной поверхности голени

г - кожа медиальной поверхности стопы

Ситуационные задачи (на вопросы ответить письменно в рабочей тетради)

1. Больной N после грыжесечения по поводу левосторонней косой паховой грыжи стал отмечать снижение кожной чувствительности в паховой области, области лобка и передних отделах мошонки. Укажите, какой нерв, проходящий в паховом канале, был поврежден во время операции. Обоснуйте ответ.

2. В приемное отделение дежурной больницы доставлен больной N c колото-резанной раной в верхней трети левого бедра. При осмотре обнаружено, что раневой канал начинается ниже середины паховой связки и идет параллельно ей

в латеральном направлении. Длина раневого канала около 2 см, глубина около 1,5 см. У больного нарушено разгибание левой нижней конечности в коленном суставе, отсутствует коленный рефлекс, снижена кожная чувствительность на передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Укажите, повреждение какого нерва можно предполагать у больного. Обоснуйте ответ.

3. У больного N наблюдается снижение кожной чувствительности в области латеральной поверхности бедра вплоть до уровня коленного сустава. Повреждение какой ветви поясничного сплетения может явиться наиболее вероятной причиной описанной патологии. Обоснуйте ответ.

Заполните таблицы (в рабочей тетради)

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

В литературе описаны два варианта топографии бедренно-полового нерва (БПН) в области глубокого пахового кольца. В первом случае половая ветвь бедренно-полового нерва проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо в составе семенного канатика. Во втором случае половая ветвь бедренно-полового нерва пронизывает поперечную фасцию сразу позади семенного канатика. Существуют так же два описательных варианта прохождения подвздошно-пахового нерва (ППН) через косые мышцы живота. В первом случае, наиболее часто встречаемом в анатомической литературе, нервный ствол одномоментно пронизывает все мышечно-фиброзные слои, выходя под апоневроз наружной косой мышцы живота (НКМЖ) на 1-2 см дистальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Во втором варианте подвздошно-паховый нерв пронизывает лишь поперечную мышцу живота (ПМЖ), распространяясь далее между последней и ВКМЖ. Нерв появляется в зоне пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ.

Анализ биомеханических факторов, воздействующих на сосудисто-нервный пучок в паховом канале, выявляет, на наш взгляд, лишь один фактор, способный, при определенных условиях, вызывать компрессию пучка. С нашей точки зрения, это странгуляционное воздействие элементов глубокого пахового кольца. Следует отметить, что половая ветвь бедренно-полового нерва, являющаяся лишь его частью, сдавливается не по окружности, а прижимается к плотной стенке ductus deferens. Это положение так же справедливо для проходящих в составе семенного канатика артериальных и венозных коллекторов. Клинический опыт показывает, что у пациентов с болями в паховой области признаки венозной дисциркуляции минимальны и выражаются чувством тяжести и распирания в яичке. По характекристикам структур, образующим ловушечный пункт, сдавливающий туннель пахового канала является фиброзным.

Нервный ствол при обоих вариантах половой ветви БПН располагается между медиальным и латеральным отрогами подвздошно-лобкового тяжа, поэтому находится в зоне действия странгуляционного механизма смыкания глубокого пахового кольца. Очевидно, во втором случае в связи с изоляцией от артериальных и венозных коллекторов семенного канатика менее благоприятны условия кровоснабжения нерва. Кроме того, при сокращении поперечной и косых мышц живота половая ветвь находится не во внутримышечном туннеле, а выходит из-под нижнего края данных мышц и может ангулироваться и натягиваться ими, о чем будет сказано ниже. Перечисленные далее факторы отнесены нами к дополнительным. Не претендуя на роль самостоятельных, они могут включаться в порочный круг патогенеза компрессии нерва на разных его этапах.

Первый фактор – странгуляционное воздействие поверхностного пахового кольца. При любых вариантах строения указанные нервные стволы могут ущемляться в поверхностном паховом кольце, будучи прижатыми к плотной стенке d. deferens (половая ветвь), либо к семенному канатику (оба нерва). Поперечная и косые мышцы живота сокращаются и тонизируются одновременно, поэтому изолированной компрессии сосудисто-нервного пучка элементами поверхностного кольца без ущемления в глубоком быть не может. По тем же причинам всегда существует более высокий уровень компрессии и для подвздошно-пахового нерва. Странгуляция элементами поверхностного кольца для указанных нервов вторична, а потому не имеет самостоятельного клинического значения. Механизм стягивания поверхностного кольца обеспечивается двусторонним напряжением косых мышц живота. Односторонние мышечно-тонические синдромы, локализующиеся в паховой области, не сопровождаются полным смыканием поверхностного кольца. При одномоментном пронизывании нервом поперечной и внутренней косой мышц в типичном месте (на 1-2 см кнутри от передней верхней подвздошной ости), он может ущемляться в canalis inguinalis лишь в области поверхностного пахового кольца. По указанным выше причинам данный уровень компрессии не имеет самостоятельного клинического значения и истинным ловушечным пунктом может быть только типичное место. Данный фактор может присутствовать в качестве дополнительного в случаях компрессионных невропатий бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов с более высокими уровнями ловушечных пунктов при двустороннем напряжении брюшных мышц.

Второй фактор – ангуляция и растяжение нервов свободным нижними краями ВКМЖ и ПМЖ. Возможность реализации данного фактора, как патогенетического спорна. Существуют анатомические исследования, согласно которым в 36,8% случаев внутренняя косая мышца развита недостаточно хорошо, чтобы выполнять такую функцию; по крайней мере, в отношении семенного канатика.

Половая ветвь БПН при любом варианте топографии защищена спереди от прямого воздействия нижних краев мышц семенным канатиком. Теоретически, растяжение и ангуляция свободным краем ВКМЖ возможна, если подвздошно-паховый нерв попадает в зону пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ. За счет натяжения страдает не только участок, расположенный дистальней места поражения, но и вся экстраабдоминальная часть нерва.

Предположительно, при "атипичной" топографии, проходя в щели между ВКМЖ и ПМЖ, нерв так же может сдавливаться при напряжении мышц. Клиника такого поражения нерва будет приблизительно такой же, как и при ущемлении его в типичном месте, так как верхние уровни компрессии почти совпадают. Весьма вероятно так же, что мощный нервный ствол, каким является подвздошно-паховый нерв, не может, как сдавливаться между относительно тонкими мышцами брюшного пресса, так и натягиваться свободным краем ВКМЖ.

Из вышесказанного следует :

1. Компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в паховом канале при обоих вариантах его топографии имеет лишь один клинически значимый уровень, характеризуется единым клиническим симптомокомплексом и может трактоваться, как “компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в глубоком паховом кольце”.

2. Клинические проявления компрессии подвздошно-пахового нерва в паховой области существенно не зависят от вариантов его топографии, имеют лишь один клинически значимый уровень и могут быть описаны, как “компрессия подвздошно-пахового нерва в типичном месте на 1,5 - 2 см дистальнее ПВПО”.

3. Вариант изолированного прохождения половой ветви БПН вне семенного канатика более благоприятен для возникновения компрессионных поражений r. genitalis в паховом канале в силу худших условий кровоснабжения нервного ствола.

4. Вариант одномоментного пронизывания мышц передней брюшной стенки подвздошно-паховым нервом на 1-2 см дистальнее ПВПО более благоприятен для возникновения компрессии нервного ствола, нежели вариант поэтапного проникновения нерва через мышечно-апоневротические слои.

Встречаетя вариант полного отсутствия половой ветви бедренно-полового нерва у женщины. В этом случае вся передняя поверхность большой половой губы снабжается ветвью подвздошно-пахового нерва. Фактор высокой частоты распространения указанного варианта топографии нервов может служить причиной гипердиагностики поражения половой ветви в паховом канале у женщин.

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “архив” Tag

• Постинъекционные невропатии

  Среди различных ятрогенных мононевритов и невропатий (от применения лучевой энергии, фиксирующих повязок или в результате неправильного положения…

• 
  Влияние ЛОР-патологии на развитие краниальных невропатий

  Вопросам взаимосвязи ЛОР-заболеваний с различными болезнями нервной системы уделялось большое внимание отечественными и зарубежными учеными…

• 
  Болевое поведение

  … в отличие от других сенсорных систем, боль не может рассматриваться вне зависимости от переживающей ее личности. Все многообразие…

• Острая боль в пояснично-крестцовой области

  Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в нижней части спины, (далее – БНС), которая локализуется ниже края реберной дуги и…